خونریزی یا لکه بینی در بارداری

خونریزی واژینال یکی از مشکلات رایج هفته‌های اول بارداری است که در بیست تا سی درصد بارداری‌ها مشاهده می‌شود. خونریزی واژن از لکه ‌بینی خفیف تا خونریزی شدید توام با لخته متغیر است. هر گونه خونریزی واژینال در سه ماهه دوم و سوم بارداری (شش ماهه آخر بارداری نه ماهه) بیانگر وجود مشکلاتی متفاوت با خونریزی سه ماهه اول بارداری است. هر گونه خونریزی در سه ماهه دوم و سوم غیرطبیعی است.

علل خونریزی سه ماهه اول

عامل‌های متعددی باعث خونریزی واژینال در سه ماهه نخست بارداری می‌شود. خونریزی احتمال سقط جنین و از دست دادن نوزاد را افزایش می‌دهد. در مواجهه با تمام خونریزی‌های هفته‌های ابتدایی بارداری باید برای معاینه فوری به سرعت به یک متخصص زنان خوب مراجعه کرد.

• خونریزی لانه گزینی: لکه بینی خفیفی همراه با لانه گزینی طبیعی نطفه در دیواره رحم رخ می‌دهد که به خونریزی لانه گزینی موسوم است.
• تهدید به سقط: منظور از تهدید به سقط یا حاملگی پرخطر این است که مادر دچار خونریزی یا انقباض است. تهدید به سقط ممکن است نتیجه عفونت‌هایی مانند عفونت ادراری، کاهش آب بدن، مصرف بعضی داروها، قربانی سوانح شدن و اصابت ضربه‌های فیزیکی باشد یا این که موردی غیرطبیعی در جنین در حال رشد وجود داشته باشد. البته حاملگی پرخطر گاهی هیچ علت مشخصی ندارد.
• سقط کامل: اگر خونریزی و انقباض آهسته شده باشد و رحم در معاینات سونوگرافی خالی دیده شود، سقط کامل یا خودبه خودی رخ داده است. به عبارت دیگر بارداری اتمام یافته و جنین از دست رفته است.
• سقط ناقص: سقط ناقص یا سقط در حال پیشرفت به حالتی گفته می‌شود که دهانه رحم در معاینه لگن باز دیده شود و دفع خون، لخته خون یا بافت هنوز ادامه داشته باشد.
• حاملگی پوچ: چنانچه حاملگی ناموفق یا پوچ باشد، اگرچه شواهدی از بارداری داخل رحمی در سونوگرافی دیده می‌شود، اما نطفه نتوانسته است به صورت طبیعی در محل مناسب رشد کند.
• مرگ جنین در داخل رحم: مرگ جنین در داخل رحم (IUFD یا سقط فراموش شده یا مرگ نطفه) به حالتی گفته می‌شود که نوزاد در رحم مرده باشد. مرگ جنین با توجه به نتایج سونوگرافی تشخیص داده می‌شود و امکان بروز آن در هر زمانی از دوران نه ماهه بارداری وجود دارد.
• حاملگی خارج از رحم: یا نابجا یا بارداری لوله‌ای با توجه به سابقه پزشکی و سونوگرافی و در بعضی موارد نتایج تست‌های آزمایشگاهی تشخیص داده می‌شود. از عامل‌های خطر حاملگی خارج از رحم می‌توان به سابقه داشتن حاملگی نابجا، سابقه ابتلا به بیماری‌های التهابی لگن، سابقه جراحی لوله فالوپ یا بستن لوله، سابقه بیش از دوساله ناباروری، وجود IUD (وسایل جلوگیری از بارداری) در رحم یا سیگار کشیدن اشاره کرد.
• خونریزی پس از مقاربت: خونریزی پس از نزدیکی در دوران بارداری طبیعی است.

علل خونریزی اواخر بارداری

از جمله علل خونریزی در اواخر بارداری می توان به موارد زیر اشاره کرد:

جفت سرراهی

دهانه رحم یا سرویکس در اواخر بارداری نازک و گشاد می‌شود تا آماده زایمان شود، در این بین ممکن است رگ‌های خونی جفت کشیده و پاره شود. جفت سرراهی علت بیست درصد از خونریزی‌های سه ماهه سوم بارداری است و از هر دویست بارداری در یک مورد مشاهده می‌شود. از عامل‌های خطر جفت سرراهی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• بارداری چندقلویی
• سابقه جفت سرراهی در بارداری‌های قبلی
• پیش از این زایمان سزارین انجام دادن

سقط جفت

این عارضه زمانی رخ می‌دهد که جفت زودتر از موعد از دیواره رحم جدا شود و خون بین جفت و رحم جمع شود. عامل‌های خطر سقط جفت عبارت است از:

• فشار خون بالا در بارداری (140/90 یا بالاتر)
• تروما و ضربه دیدن (معمولاً تصادف خودرو یا مورد ضرب و شتم قرار گرفتن مادر)
• مصرف کوکائین
• مصرف توتون
• سابقه سقط در بارداری‌های قبلی

پارگی رحم

در این حالت رحم شکاف برمی‌دارد و باز می‌شود و نوزاد به طور کامل یا جزیی وارد شکم می‌شود. پارگی رحم نادر است، اما اگر رخ دهد هم برای مادر و هم برای نوزاد بسیار خطرناک است. پارگی رحم ممکن است قبل از زایمان، در طول آن یا در زمان به دنیا آمدن نوزاد اتفاق بیفتد.

پارگی رگ جنین

عروق خونی جدا شده از بند ناف گاهی در عوض آن که به جفت متصل شود به غشاها اتصال می‌یابد و وارد کانال زایمان می‌شود.

تشخیص خونریزی در بارداری

روش های رایج برای تشخیص خونریزی در بارداری عبارتند از:

معاینه

پیش از هر چیز باید مشخص شود که خونریزی تا چه اندازه مادر را ضعیف کرده است، برای این کار علائم حیاتی (نبض و فشار خون) اندازه گرفته می‌شود و حجم خون از دست رفته با توجه به رنگ پریدگی مادر و درد و حساسیت شکمی ارزیابی می‌شود. اگر خون زیادی از دست رفته باشد، سرم تزریق می‌شود و در صورت لزوم جراحی انجام می‌شود.

• شکم معاینه می‌شود تا درد و حساسیت مشخص شود و اندازه رحم بررسی شود.
• خونریزی بخش‌های دیگر مانند بینی یا مقعد نیز بررسی می‌شود.
• ممکن است بتوان با توجه به نتایج معاینه لگن حاملگی خارج از رحم را از تهدید به سقط تشخیص داد.
• شدت و نوع درد شکم و خونریزی واژینال برای متخصص زنان و زایمان مهم است.
• در اواخر بارداری سونوگرافی شکم قبل از معاینه واژن انجام می‌شود تا مشکل جفت سرراهی مشخص شود. اگر جفت سرراهی در سونوگرافی دیده نشود، معاینه واژینال با استفاده از اسپکولوم استریل انجام می‌شود تا آسیب دیدن بخش پایینی ناحیه تناسلی بررسی شود. اگر مشکلی در معاینه واژینال مشاهده نشود، معاینه انگشتی برای بررسی اتساع دهانه رحم انجام می‌شود. برای بررسی انقباض‌ها و اندازه‌گیری ضربان قلب نوزاد نمایشگرهایی به شکم مادر متصل می‌شود.

آزمایش‌ها و تصویربرداری

• تست‌های آزمایشگاهی: آزمایش‌های مختلفی به طور منظم و دوره‌ای انجام می‌شود که از آن جمله می‌توان به آزمایش ادرار بارداری، آنالیز کامل ادرار، آزمایش تعیین گروه خونی و Rh و شمارش کامل سلول‌های خون (CBC) اشاره کرد. مقدار bhCG ، شاخص خونی هورمونی بارداری، نیز در سرم مادر اندازه‌گیری می‌شود.
• سونوگرافی: سونوگرافی غالباً برای اطمینان از سالم بودن جنین و رشد داخل رحمی آن انجام می‌شود. سونوگرافی نوعی روش تصویربرداری است که در آن از امواج صوتی و نه اشعه ایکس استفاده می‌شود. این آزمایش غالباً برای تعیین جنسیت و تخمین سن جنین و بارداری مفید است. البته ممکن است در ابتدای بارداری چیزی در سونوگرافی مشخص نشود.

درمان خونریزی بارداری

---

خونریزی اوایل بارداری

• حاملگی خارج از رحم: چنانچه حاملگی نابجا در سونوگرافی تشخیص داده شود، دارو تجویز می‌شود یا جراحی انجام می‌شود. جراحی معمولاً به روش جراحی لاپاراسکوپی انجام می‌شود، یعنی جراح وسایل جراحی را از راه برش‌های کوچک ایجاد شده روی شکم وارد لوله فالوپ می‌کند و جنین را خارج می‌کند. در این بین سعی می‌شود کمترین آسیب به لوله زده شود و تاجایی که می‌شود لوله حفظ شود.
• تهدید به سقط: متخصص زنان و زایمان توصیه‌های لازم برای شیوه انجام فعالیت و مراقبت را به مادر می‌دهد و زمان مراجعه بعدی را مشخص می‌کند. مراقبت خانگی تهدید به سقط عبارت است از استراحت مطلق تا زمان متوقف شدن درد یا لک بینی و خونریزی، رابطه جنسی نداشتن به مدت سه هفته و عدم استفاده از تامپون یا دوش واژینال.
• سقط ناقص اجتناب ناپذیر: مادر برای عمل خارج کردن بافت‌های باقیمانده جنین از رحم بستری می‌شود. این عمل دیلاتاسیون و کورتاژ (تخلیه رحم یا D&C ) نام دارد و به منظور پیشگیری از عوارض بیشتر مانند خونریزی شدید یا عفونت انجام می‌شود.
• سقط فراموش شده: مادر یا برای انجام کورتاژ در بیمارستان بستری می‌شود یا در خانه تحت نظر قرار می‌گیرد تا بافت حتی‌الامکان بدون جراحی دفع شود. متخصص زنان و زایمان تصمیم نهایی را پس از آگاهی دادن به بیمار درباره عوارض و مزایای هر دو روش اتخاذ می‌نماید. سن و اندازه جنین هنگام انتخاب درمان مناسب در نظر گرفته می‌شود.
• سقط کامل: مادر پس از دفع کامل بافت جنینی یا دیده نشدن بافت باقیمانده در تصاویر سونوگرافی مرخص می‌شود.
• حاملگی مولار یا بارداری پوچ: کورتاژ فوری ضروری است. برای بررسی ابتلا به کارسینوم مزمن (نوعی سرطان) مقدار هورمون B-hCG در خون اندازه‌گیری می‌شود.

خونریزی اواخر بارداری

چنانچه خونریزی در اواخر بارداری رخ دهد، حجم خونریزی و وجود نشانه‌های شوک تحت نظر گرفته می‌شود. سرم و احتمالاً خون به مادر تزریق می‌شود. وجود نشانه‌های اضطرار در نوزاد تحت نظر گرفته می‌شود. درمان با توجه به علت خونریزی، عارضه و سن نوزاد (هفته بارداری) انجام می‌شود.

جفت سرراهی

• چنانچه انقباض وجود داشته باشد، مادر از راه سرم دارو دریافت می‌کند تا انقباض آهسته یا متوقف شود.
• اگر کمتز از 36 هفته از بارداری گذشته باشد و خونریزی شدید نباشد، مادر برای اطمینان بستری می‌شود، ضربان قلب نوزاد تحت نظر گرفته می‌شود و شمارش کامل سلول‌های خون به طور مرتب انجام می‌شود تا اطمینان حاصل شود که مادر دچار کم‌خونی نیست. مادر برای رشد و بلوغ ریه‌های نوزاد دارو دریافت می‌کند. چنانچه 36 هفته از بارداری گذشته باشد، متخصص زنان و زایمان ریه‌های جنین را بررسی می‌کند و اگر ریه‌ها بالغ باشد، سزارین انجام می‌شود.

سقط جفت

• اگر خونریزی شدید باشد و مادر یا نوزاد در خطر باشند، سزارین اورژانسی انجام می‌شود.
• اگر نوزاد بیشتر از 36 هفته داشته باشد، زایمان طبیعی سریع اما کنترل شده توصیه می‌شود. داروی داخل وریدی برای موثرتر شدن انقباض‌ها تزریق می‌شود.

پارگی رحم

• چنانچه احتمال پارگی رحم بالا باشد، سزارین اورژانسی عوض می‌شود.
• رحم باید درآورده شود.
• چنانچه وضعیت مادر پایدار باشد و تمایل به داشتن فرزندان بیشتر داشته باشد، جراح می‌تواند رحم را ترمیم کند.
• احتمالاً لازم است چند واحد خون تزریق شود.
• خونریزی جنین با انجام زایمان سزارین اورژانسی درمان می‌شود.